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清華大學總裁班在線報名申請表（此表復印有效）

學員基本資料	編號	姓名		性別	職務		身份證號碼		最高學歷	固話/手機
	1
	2
	3
	4
	5
	6
	指定聯系人			性別	職務		E-mail		傳真	固話/手機

企業資料	單位名稱								成立時間
	通訊地址								郵政編碼
	企業性質		□國營 □民營 □外商獨資 □中外合資其它（請注明） _______						股份制公司	□是 □否
	公司總資產					公司上年銷售額		（億元）	員工人數
	是否上市公司		□ 是 □ 否在證券交易所上市
	經營范圍
企業蓋章處	申請人簽名（單位蓋章）：
報名聯系	聯系人：李老師張老師電話：010-69729883 手機：135 222 36526 郵箱：893774932@qq.com 地址：北京市海淀區清華科技園

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